В Починковский районный суд

Дело № ________

Истец: _________________________

(Ф.И.О. или наименование)

адрес:__________________________,

адрес электронной почты: ________,

телефон:_______________________

Представитель истца:

адрес:__________________________,

телефон: _______________________,

факс___________________________:

адрес электронной почты:_________,

идентификатор гражданина:________

Ответчик: _________________________________ (Ф.И.О. или наименование)

адрес: ___________________________

адрес электронной почты:__________,

телефон: _______________________

Заявление

о выдаче справки на возврат госпошлины

В связи с _____________________________________________________________ (основания из пп. 1 - 3 п. 1 ст. 333.40 Налогового кодекса Российской Федерации) и во исполнение определения __________________ районного суда по делу № ____________ от "___"________ ____ г. истец, руководствуясь п. п. 1, 3 ст. 333.40 Налогового кодекса Российской Федерации, ст. 93 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, просит выдать справку на возврат госпошлины в размере _______ (___________) рублей ____ копеек.

Приложение:

1. Решение суда (или: определение, справка об обстоятельствах, являющихся основанием для полного или частичного возврата излишне уплаченной (взысканной) суммы государственной пошлины) от "___"________ ____ г. № ___.

2. Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины в установленных порядке и размере.

3. Доверенность представителя (или иные документы, подтверждающие полномочия представителя истца) от "___"______ ____ г. № __ (если заявление подписывается представителем).

"___"_________ ____ г.

Истец (представитель):____________ (подпись) ________________ (Ф.И.О.)